Auteur Topic: B12 tekort met/zonder anemie......  (gelezen 8535 keer)

ayesha

  • Science Board
  • Administrator
  • Berichten: 41114
    • PetraonCrete
B12 tekort met/zonder anemie......
« Gepost op: 14 mei, 2009, 12:53:42 pm »
Een vitamine B12 deficiŽntie en anemie

Vanuit de praktijk komen regelmatig signalen dat er een lacune bestaat in de diagnostiek van een vitamine B12 deficiŽntie. PatiŽnten krijgen uitspraken te horen als: "Zonder anemie is er geen sprake van een B12 deficiŽntie" en "Zonder anemie is een B12 deficiŽntie niet ernstig".

In de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)-Standaarden wordt vitamine B12 slechts summier behandeld. Alleen in de Standaarden Delier bij ouderen en Dementie wordt vitamine B12 zijdelings genoemd. Alleen in de Standaard Anemie wordt een vitamine B12 deficiŽntie besproken als ťťn van de mogelijke oorzaken van anemie.

Indien er bij bloedonderzoek macrocytaire anemie wordt gevonden, dat wil zeggen zowel een te lage waarde van hemoglobine als een te hoge waarde van het 'mean corpuscular volume' (MCV), wordt het volgende aangeraden door de Standaard Anemie: bij een macrocytaire anemie (MCV >100 fl) worden reticulocyten, leukocyten, trombocyten, vitamine B12, foliumzuur en LDH bepaald. Bij normocytaire anemie (anemie zonder verhoging van het MCV) of bij microcytaire anemie (anemie met verlaagde waarde van het MCV) dient er volgens de Standaard in eerste instantie alleen getest te worden op ferritine.

Omdat vitamine B12 alleen wordt bepaald bij macrocytaire anemie, loopt men het risico een (grote) groep patiŽnten over het hoofd te zien. Normocytaire anemie kan o.a. voorkomen bij patiŽnten die zowel een tekort aan ijzer als een tekort aan vitamine B12 (en/of foliumzuur) hebben. Volgens de Standaard dient bij normocytaire anemie in eerste instantie slechts getest te worden op ferritine; vitamine B12 wordt hier niet genoemd. PatiŽnten met normocytaire anemie lopen daardoor het risico alleen met ijzertabletten behandeld te worden, of helemaal niet behandeld te worden, met potentieel ernstige gevolgen.

Dit is niet de enige groep patiŽnten met een vitamine B12 deficiŽntie die mogelijk gemist wordt in de diagnostiek. De NHG-Standaarden geven de suggestie dat een vitamine B12 deficiŽntie alleen relevant is indien er sprake is van anemie. Dit is natuurlijk niet het geval. Bij veel patiŽnten met een vitamine B12 deficiŽntie is geen sprake van anemie en/of macrocytose. Voor deze patiŽnten bestaat momenteel geen richtlijn.

De Gezondheidsraad heeft eerder al aandacht besteed aan dit probleem in de diagnostiek. De Gezondheidsraad publiceerde in 2003: "Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12" . Daarin stelt zij: Hematologische indicatoren zoals het hemoglobinegehalte, het gemiddelde volume van de rode bloedcellen (mean corpuscular volume:MCV) en reticulocytencrisis, ÖÖÖÖ zijn echter van beperkte betekenis voor de diagnostiek, vanwege onvoldoende specificiteit en gevoeligheid. Er zijn aanwijzingen voor een omgekeerd evenredig verband tussen het optreden van neurologische en het optreden van hematologische symptomen. Ook uit onderzoek van Lindenbaum ea (Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis 1988) was reeds gebleken dat de neurologische symptomen van een vitamine B12-tekort zich kunnen voordoen zonder dat er (nog) sprake is van hematologische afwijkingen en/of een laag-normaal cobalaminegehalte in het serum.

In 1990 publiceerden diezelfde Lindenbaum, Stabler, e.a. "Clinical spectrum and diagnosis of cobalamin deficiency" waarin zij schreven dat 44% van de onderzochte patiŽnten met een vitamine B12 deficiŽntie geen anemie had, bij 36% was er geen sprake van macrocytose, en 43% had geen verhoogde LDH-waarde.

Dit probleem in de diagnostiek is echter niet nieuw.

In 1956 werd in het British Medical Journal een artikel gepubliceerd, geschreven door J. MacDonald Holmes met de titel: Cerebral Manifestations of vitamin B12 deficiency Hierin schrijft hij dat het diagnosticeren van een vitamine B12 deficiŽntie met neurologische symptomen moeilijk is, door het gebrek aan samenhang tussen de hematologische en de neurologische manifestaties. Juist bij deze neurologische en neuropsychiatrische symptomen is een vroege diagnose en behandeling van groot belang, want zoals MacDonald al schreef in 1956, hoe langer die symptomen bestaan zonder behandeling, hoe groter de kans op permanente schade.

Zelfs daarvoor werd over dit onderwerp al geschreven. In 1929 schreef McAlpine dat mentale veranderingen niet ongewoon zijn bij pernicieuze anemie en kunnen variŽren van depressie tot psychose. Hij schrijft vervolgens dat deze klachten, net als de neurologische klachten, regelmatig de karakteristieke veranderingen in het bloed voorafgaan, zelfs met vele maanden. In 1933 schreven Greenfield and O'Flynn dat 14% van de patiŽnten met gecombineerde strengziekte normale bloedwaarden hadden.

Nu, 80 jaar na het artikel van McAlpine, zijn veel artsen zijn nog steeds niet goed op de hoogte van het feit dat de neurologische en neuropsychiatrische symptomen van een vitamine B12 deficiŽntie vaak voorkomen zonder dat er sprake is van anemie en/of macrocytose. Ook het feit dat een vitamine B12 deficiŽntie zonder anemie wel degelijk ernstig kan zijn, is onvoldoende bekend.

Een vitamine B12 deficiŽntie kan leiden tot ernstige neurologische, cognitieve en psychische klachten, en bij uitstel van behandeling kan er permanente schade ontstaan.

Wanneer er sprake is van myelopathie, neuropathie en/of encephalopathie zou daarom altijd gekeken moeten worden naar een mogelijke vitamine B12 deficiŽntie, los van het wel of niet aanwezig zijn van anemie.

De kosten voor het testen van vitamine B12 en voor het behandelen van een eventuele deficiŽntie zijn laag. De baten van het vroegtijdig ontdekken en behandelen zijn potentieel enorm, en niet alleen financieel.


Bronnen:
1. Clinical Spectrum and Diagnosis of Cobalamin Deficiency By Sally P. Stabler, Robert H. Allen, David G. Savage, and John Lindenbaum Blood. Vol 76, No 5 (September 1). 1990: pp 871-881
2. Gezondheidsraad. Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr 2003/04.
3. Cerebral Manifestations of vitamin B12 deficiency by J. MacDonald Holmes, M.D., F.R.C.P. Dec. 15, 1956 British Medical Journal
4. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis J Lindenbaum, EB Healton, DG Savage, JC Brust, TJ Garrett, ER Podell, PD Marcell, SP Stabler, and RH Allen NEJM Volume 318:1720-1728
5. McAlpine, D Lancet, 2, 643
6. Greenfield J.G. and O'Flynn, E (1933) Lancet, 2, 62
7. NHG Stanaard ANEMIE M76 (maart 2003
"To fail to find something that is easy to fix, is something you try to avoid"

Only those who will risk going too far can possibly find out how far one can go.
- T.S. Eliot -